A negativa de cobertura para medicação ou tratamento por parte de planos de saúde é uma situação que pode gera grande preocupação e sofrimento. Quando um plano de saúde recusa autorizar um tratamento ou medicamento necessário, é fundamental conhecer seus direitos e os passos adequados para garantir que você receba o atendimento de que precisa.
 

A negativa de medicação ou tratamento ocorre quando uma operadora de plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento, medicamento ou tratamento prescrito pelo médico. Essa negativa pode ocorrer por diversos motivos, como alegações de que o tratamento não está incluído na cobertura contratual, que não há comprovação de necessidade ou que o procedimento é considerado experimental.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes claras sobre a cobertura de tratamentos e medicamentos pelos planos de saúde. De acordo com a legislação vigente, os planos de saúde devem cumprir a cobertura definida no contrato e nas normas da ANS. Entre as principais regras estão:
 

• Cobertura Obrigatória: Planos de saúde são obrigados a cobrir uma lista de procedimentos e tratamentos essenciais, conforme definida pela ANS e pela legislação. Negar cobertura para tratamentos e medicamentos incluídos nessa lista é considerado uma infração.
   

• Comprovação de Necessidade: A negativa deve ser justificada com base em critérios técnicos e evidências científicas. A operadora deve fornecer uma explicação detalhada e fundamentada sobre por que o tratamento ou medicamento não será coberto.
   

• Procedimento de Recurso: Caso a negativa ocorra, o beneficiário tem o direito de apresentar um recurso à operadora. A operadora deve avaliar o recurso de forma objetiva e fornecer uma resposta dentro de um prazo estabelecido.
   

Se a negativa persistir e você considerar que seus direitos foram violados, é possível buscar a proteção dos seus direitos na Justiça. A lei garante o acesso ao tratamento médico necessário e a soberania da prescrição do médico, e a negativa injustificada pode ser contestada judicialmente, vide Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

"Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
 

Desse modo, o Orlando Advocacia, especialista nesta modalidade de ações de direito médico, pode ajudá-lo a entender suas opções e a tomar as medidas adequadas para contestar a negativa e pleitear por possíveis indenizações diante à negativa enfrentada.
 

Assim sendo, a negativa de medicação ou tratamento por parte do plano de saúde é uma questão séria que pode impactar significativamente a saúde e o bem-estar do beneficiário. Conhecer seus direitos e saber como agir são passos essenciais para assegurar que você receba o atendimento necessário. Caso enfrente uma negativa, não hesite em buscar orientação jurídica especializada para proteger seus interesses e garantir que a operadora cumpra com suas obrigações. Para mais informações e suporte, entre em contato com o Orlando Advocacia. Estamos aqui para oferecer o auxílio necessário e lutar pelos seus direitos.